被扶養者認定に必要な添付書類

添付書類 対象者
同居 別居

































































扶養状況申立書
申請理由に関する確認 子の出生
配偶者の源泉徴収票
の写し※1
- - - - - - -
婚姻 婚姻受理証明書 - - - - - - -
退職 退職証明書
または退職日が
記載された源泉徴収票
の写し
収入の減少 雇用契約書の写し
その他、 「扶養状況申立書」
の「申請理由」の
根拠となる書類

身分(続柄)関係の確認 住民票 ※2
世帯分離の場合は
戸籍謄本(抄本)
-
戸籍謄本(抄本) -
生計維持関係(仕送り)の確認 対象者世帯の住民票 ※3 -
振込控えの写し
もしくは
通帳の写し ※4
-

・16歳未満は不要
・16歳以上の学生は不要(ただし学生証の写しを提出)


















16


(パート・
アルバイト等)
給与収入がある
直近3ケ月の給与
明細書の写し
雇用契約書の写し
退職した場合 離職票1・2の写し ※5

失業給付受給中


受給終了の場合

雇用保険
受給資格者証の写し
失業給付を
受給延長した場合
雇用保険
受給延長届の写し
(老齢・遺族・
厚生・障害・共済・恩給)
年金収入がある場合
年金振込通知書または
年金改定通知書の写し
自営業収入/
不動産収入がある場合
直近の確定申告書・
収支内訳書の写し
無収入の場合 非課税証明書 ※6

会社の定める単身赴任による別居は「同居」として扱いますが、税法上扶養していない場合や単身生活者の場合は別居として扱います。

※1 配偶者が当健保組合の加入者の場合は不要です。

※2 住民票は、世帯主および続柄、世帯全員の氏名が記載されたものとします。

※3 住民票は、世帯主および続柄、世帯全員の氏名が記載されたものとします。

※4 直近1年間の振込金額がわかるよう書類をそろえてください。ただし、仕送りを開始したばかりの場合は、最低1ケ月分は書類の提出が必要となります。

※5 雇用保険未加入の場合は、退職日が記載された源泉徴収票の写しを提出してください。

※6 個人番号にて情報連携出来ない場合のみ提出が必要となります。

被扶養者として認定される日

被扶養者異動の届出は、扶養するに至った日から5日以内に行っていただくことになっています。

届出が遅れた場合は、原則として健康保険組合が扶養の事実を確認した日が認定日となります。

届出の遅延がやむを得ないと認められる場合にのみ、1ヵ月以内の期間であれば、さかのぼって認定します。ただし届出遅延の場合でも、出生時は出生日が認定日になります。

申請書類はこちら

被扶養者(異動)届【全員対象】 書類(PDF) 記入見本(PDF)
国民年金第3号被保険者届【配偶者のみ対象】 書類(PDF) 記入見本(PDF)
扶養状況申立書【配偶者】 書類(PDF)
扶養状況申立書【子】 書類(PDF)
扶養状況申立書【父母】 書類(PDF)
扶養状況申立書【その他】 書類(PDF)
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